Faturamento Médico em Unaí

Existe em Unaí uma empresa que presta serviço de faturamento para prestadores da Unimed, usando sistema próprio. Segundo relatos dos próprios prestadores, ela vem gerando insatisfação recorrente: demora no envio e percentual alto de glosa. Eles reclamam, mas não têm alternativa local.

Nós temos, no grupo, exatamente o conhecimento que falta a essa operação — pessoas que trabalham com faturamento e com autorização e que sabem, do lado de quem audita, por que a glosa acontece. A tese é que dá para prestar esse serviço melhor, cobrando o mesmo, e que o diferencial não é o sistema (que qualquer um assina) e sim o processo de conferência antes do envio.

Temos

Falta

Experiência de faturamento pelo lado do prestador. Conhecer o lado da operadora é enorme, mas não é a mesma coisa: montar a conta, operar o sistema do prestador, lidar com prontuário incompleto e cobrar do médico o que falta é outro ofício. Precisa de pelo menos uma pessoa com essa vivência, ou de consultoria para montar o processo.

Sistema — a clínica não tem nenhum hoje (seção 05). Capital de giro (seção 08). Estrutura jurídica (seção 09).

Nada é decidido sem isto. Sugestão: cada um assume um bloco e traz o dado.

As marcações abaixo ficam salvas só no seu navegador — cada pessoa vê a sua.

• Faturamento bruto mensal e ticket médio
• Nº de guias/mês, nº de pacientes ativos, nº de sessões/mês
• Mix de pagadores: quanto é Unimed, quanto é outra operadora, quanto é SUS
• Taxa de glosa inicial e taxa de glosa definitiva
• Quanto está parado em glosa sem recurso, e há quanto tempo
• Prazo médio entre atendimento e envio do lote, e entre envio e recebimento
• Quem compra o medicamento — a clínica ou a operadora fornece?

• Quanto ela paga hoje, e em que modelo (% do faturado, % do recebido, fixo)
• Prazo de vigência, aviso prévio e multa rescisória
• De quem é a licença do sistema
• De quem é a base de dados e como se dá a devolução do histórico na saída

• Quantos prestadores estão insatisfeitos e qual o faturamento somado
• Quantos trocariam de fato — reclamar é barato, trocar de fornecedor de faturamento dá medo
• Quais especialidades (oncologia tem uma lógica, clínica e exame têm outra)

Se a taxa de glosa da clínica não for pelo menos uns 3 a 4 pontos percentuais acima do que conseguimos entregar, não existe negócio: o ganho não paga a troca e o risco.

O que está descartado

Desenvolver do zero. Não por dificuldade de programar, mas por manutenção perpétua e por dado licenciado: o padrão TISS é versionado pela ANS e cada versão exige nova homologação com cada operadora; Brasíndice e Simpro são bases comerciais pagas, atualizadas várias vezes por mês; a CBHPM é licenciada pela AMB; o SIGTAP muda mensalmente. Isso é produto com time dedicado, não projeto paralelo.

A ideia de usar o mesmo sistema da empresa atual

Faz sentido à primeira vista, mas tem três armadilhas:

1. A licença provavelmente é dela, não da clínica. O fornecedor pode ter exclusividade regional ou simplesmente não querer vender para um concorrente direto do cliente dele.
2. Se o sistema é bom e o serviço é ruim, o problema é processo — o que é ótimo para nós, porque significa que o diferencial é replicável por gente melhor. Mas então não há vantagem nenhuma em usar o mesmo sistema.
3. Se o sistema é ruim, copiar o sistema é copiar o problema.

Vale descobrir qual é, mas como informação de mercado — não como decisão tomada.

O checklist que realmente filtra um sistema de oncologia

Esta lista elimina a maioria dos candidatos. Qualquer demonstração tem que provar item por item:

• Módulo de protocolo quimioterápico: dose por superfície corporal e por AUC, ciclo, dias do ciclo (D1/D8/D15), diluição
• Controle de frasco e fracionamento, com tratamento da sobra — origem clássica de glosa em oncologia
• Geração e validação do XML TISS na versão vigente da ANS
• Brasíndice, Simpro, TUSS e CBHPM integradas e atualizadas pelo fornecedor
• Gestão de autorização e senha, com controle de validade
• Gestão de glosa e recurso, com controle de prazo
• Conciliação de pagamento (faturado × pago, por operadora)
• Multiempresa — várias clínicas na mesma instalação, se a ideia é atender vários prestadores
• Exportação aberta de dados (API ou CSV) — sem isso não conseguimos montar a camada de conferência
• Se houver SUS no mix: APAC de quimioterapia e BPA

Sistema de gestão de clínica genérico costuma reprovar nos dois primeiros itens, o que joga o controle de protocolo para planilha — que é exatamente o que gera a glosa que estamos prometendo evitar.

Onde nós devemos construir

Não o sistema — a camada de conferência em cima dele. É o mesmo desenho da auditoria de PTU Material/Medicamento que já roda hoje: exporta, cruza com as regras, aponta o que vai glosar antes do lote sair.

• Dose × superfície corporal × protocolo
• Preço contra Brasíndice e Simpro antes do envio
• Guia sem autorização, sem TUSS válido, com quantidade incompatível
• Validação do XML contra o XSD antes de enviar
• Painel de glosa por operadora, motivo, médico e procedimento — para atacar causa raiz, não guia a guia
• Conciliação automática de pagamento

É isso que sustenta o argumento comercial. Vale lembrar o que a auditoria de PTU já mostrou na prática: a perda se concentra em pouquíssimos códigos, quase todos oncológicos de alto custo. Corrigir cinco cadastros resolveu mais que revisar centenas de linhas.

Papéis

Custos fixos a orçar

• Salários e encargos (CLT sai em torno de 1,7 a 1,8× o salário, com provisões)
• Licença do sistema, por usuário ou por volume
• Assinatura Brasíndice e Simpro, se não vierem inclusas no sistema
• Certificado digital e-CNPJ (A1)
• Contabilidade
• Escritório, internet, energia — ou home office no começo
• Reserva de capital de giro (seção 08)

Tributação

Simples Nacional. Serviço de apoio administrativo cai no Anexo III se o Fator R (folha ÷ receita) for igual ou maior que 28%, com alíquota inicial de 6%; abaixo disso vai para o Anexo V, que começa em 15,5%. Como é um negócio intensivo em gente, o normal é ficar no Anexo III — mas isso precisa ser confirmado com contador antes de precificar, porque a diferença de alíquota come a margem inteira. O CNAE também é conversa de contador (candidatos: 8211-3/00 ou 8299-7/99).

Cobrar percentual sobre o recebido, não sobre o faturado. Sobre o faturado, ganhamos mesmo quando o cliente não recebe — que é exatamente a crítica que se faz hoje à empresa atual. Sobre o recebido, nosso incentivo é o mesmo do cliente. Isso, sozinho, já é argumento de venda.

Faixa praticada no mercado: 3% a 8%, conforme complexidade e volume. Oncologia tem ticket alto, então o percentual tende ao piso e o valor absoluto continua bom. Alternativa: fixo mensal mais variável sobre glosa recuperada, o que dá previsibilidade para os dois lados.

Como calcular

Receita mensal      = faturamento recebido do cliente × %
Custo mensal        = folha × 1,75 + sistema + tabelas + contabilidade + estrutura
Margem              = receita − custo − imposto
Ponto de equilíbrio = custo fixo ÷ (% × faturamento médio por cliente)

O que esse exercício mostra não é o resultado — é a sensibilidade. Com três clientes a margem é fina e qualquer erro come tudo. O negócio só fica interessante com escala ou com percentual maior, e a conta muda completamente conforme o faturamento real dos prestadores. Por isso a seção 04 vem antes desta.

É o item que mais mata esse tipo de negócio. Se cobramos sobre o recebido e o ciclo de recebimento do prestador é de 60 a 90 dias, operamos dois a três meses pagando folha antes do primeiro centavo entrar. E não dá para começar com meia equipe: se atrasarmos um lote, a clínica fica um mês sem receber e o contrato acaba ali — com a folha já paga.

Se essa reserva não existir hoje, a conclusão não é "não fazer". É "não entrar pela porta grande" — seção 10.

• CNPJ com CNAE compatível e contrato social definindo participação e papéis
• Acordo entre sócios: quem faz o quê, o que acontece se alguém sair, como se decide, como se divide. Feito no começo, quando todo mundo está animado — que é justamente quando é fácil.
• Contrato de prestação com escopo explícito. Faturamos o que está documentado no prontuário; prontuário incompleto é glosa do prestador, não nossa.
• SLA: prazo de envio do lote, meta de taxa de glosa, prazo de interposição de recurso, e o que acontece se descumprirmos
• LGPD: dado de saúde é dado pessoal sensível. O prestador é controlador, nós somos operador. Cláusula com finalidade, prazo de retenção e obrigação de devolver ou eliminar no encerramento.
• Segurança na prática: acesso nominal por pessoa (nada de login compartilhado), MFA, log de acesso, backup — e nada de base de paciente em pendrive ou WhatsApp

Não tentar ganhar o contrato inteiro de cara. Duas portas menores:

As duas portas têm a mesma virtude: dá para testar a tese sem largar o emprego e sem fazer dívida.